| フレッツＡＤＳLお申し込みフォーム |
| お客様情報 |
| お名前 |
（企業の場合は会社名及び担当者名をご記入ください）
ご本人 ご家族 |
| フリガナ |
（カタカナでご記入ください。）
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| 電子メールアドレス |
メールアドレスをお持ちで無い方は、入力は、不要です。 |
| ご連絡先電話番号 |
平日（月曜日～金曜日）の午前9時より午後5時の間に連絡のとれるお電話番号をご記入ください。
勤務先・携帯電話・PHSでも可能です。（市外局番からお書き下さい。）
自宅 勤務先 携帯電話/ＰＨＳ
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| フレッツ・ＡＤＳＬお申込内容 |
| お申込内容 |
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| お申し込み回線数 |
（タイプ１の場合で複数回線のお申込がある場合は、1回線毎にお申込み下さい。）
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フレッツ・ＡＤＳＬを
ご利用になるご住所 |
〒
住所
（必ず都道府県からご記入ください）
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上記のご住所で
既にご利用中の
電話番号をご記
入ください |
| ・タイプ１をお申込される場合は、上記のご住所にてご利用中の電話番号をご記入ください。 |
| ・タイプ２をお申込される場合は、上記のご住所にてご利用中の電話番号が無ければ未記入で構いません |
| ・加入権ライトをお申込される場合は、下記の欄に加入電話ライトとご記入ください。。 |
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| ご連絡希望日 |
(NTT担当者が、ご連絡先電話番号へご連絡いたします。)
申込日から４日以降の平日（月曜日～金曜日）を指定してください。
月日
※工事日等につきましては、NTTからのコンサルティングの際にご相談下さい。
※NTTからのご連絡は午前9時より午後5時迄の間とさせていただきます。
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| その他の情報 |
| 備考欄 |
・コンサルティングに必要な情報をこちらの欄に書かれた場合、担当者に伝わらないケースが
ありますので、NTT担当者からの連絡の際に再度、お伝え下さい。
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※サービスエリア内でもお客様宅までの距離や設備状況によっては、サービスがご提供できない場合もありますので、ご了承ください。 |
| プロバイダー（ＯＣＮ新規申し込み） |
| ＯＣＮ新規申し込み |
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OCNコース変更情報
※コース変更の方は、Ｎから始まるお客様番号と現在、ご使用中のメールアドレスが未記入ですと、コース変更のお手続きができませんので、必ずご記入をお願いいたします。 |
| お客様番号 |
Ｎ
※ご契約時にＯＣＮからお送りしている＜お客様内容のご案内＞に記載されてますので、Ｎから始まる番号をご記入ください。 |
| ＯＣＮメールアドレス |
※現在、ご使用中のＯＣＮのメールアドレスをご記入ください。 |
| ＩＰ電話（ドットフォン） |
ＯＣＮ-ＩＰ電話サービス（ドットフォン）を利用する |
| OCN新規お申し込み情報 |
①OCN新規お申込みの方は、特に記入していただくことは、ありません。
②メールアドレスは、開通後、ＯＣＮのホームページ上で、お客様ご自身で、ご希望のメールアドレスの登録をお願いいたします。
③ＩＰ電話サービスをご利用される方は下記にチェックを入れてください。 |
| ※希望メールアドレスは、英小文字で始まる３文字以上２０文字以内で記入してください．使用できる文字は、「英小文字」・「数字」・「．（ピリオド）」・「－（ハイフン）」がご利用できますが、文字列の先頭と最後には、「．（ピリオド）」・「－（ハイフン）」は、ご使用できません。 |
| ＯＣＮ-ＩＰ電話サービス（ドットフォン）を利用する |