| Ｂフレッツ 申込フォーム(NTT西日本用） |
| お客様情報 |
| お名前 |
（企業の場合は会社名及び担当者名をご記入ください）
ご本人 ご家族 |
| フリガナ |
（カタカナでご記入ください。）
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| 電子メールアドレス |
メールアドレスをお持ちで無い方は、入力は、不要です。 |
| ご連絡先電話番号 |
平日（月曜日〜金曜日）の午前9時より午後5時の間に連絡のとれるお電話番号をご記入ください。
勤務先・携帯電話・PHSでも可能です。（市外局番からお書き下さい。）
自宅 勤務先 携帯電話/ＰＨＳ
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| Ｂフレッツお申込内容 |
| お申込内容 |
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Ｂフレッツを
ご利用になるご住所 |
〒
住所
※必ず都道府県からご記入ください。
※ビル・マンション・アパート名と部屋番号は、必ずご記入ください。
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上記のご住所で
既にご利用中の
電話番号をご記
入ください |
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| ご連絡希望日 |
(NTT担当者が、ご連絡先電話番号へご連絡いたします。)
申込日から４日以降の平日（月曜日〜金曜日）を指定してください。
月日
※工事日等につきましては、NTTからのコンサルティングの際にご相談下さい。
※NTTからのご連絡は午前9時より午後5時迄の間とさせていただきます。
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| その他の情報 |
| 備考欄 |
・コンサルティングに必要な情報をこちらの欄に書かれた場合、担当者に伝わらないケースが
ありますので、NTT担当者からの連絡の際に再度、お伝え下さい。
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※サービスエリア内でも設備状況によっては、サービスがご提供できない場合もありますので、ご了承ください。 |